要約【個人】 フォームに入力して内容確認ボタンを押してください。※前回(過去6ヶ月以内)の入力内容が自動で表示されます。 内容を確認して送信ボタンを押してください。 申込者 登録番号 4桁の数字を半角で入力してください。 必須氏名 例：井田舞子 必須生年月日 ---- 年 -- 月 -- 日 メールアドレス 例：ida-maiko8803@abc.ne.jpご自身のメールアドレスを入力した方には申込受付の自動返信メールが届きます。 入力がない場合は情報文化センターが申込内容を確認し、後日お返事します。 FAX番号 例：044XXXXXXX※ハイフン（-）なしで入力してください。 電話番号 例：044XXXXXXX※ハイフン（-）なしで入力してください。 派遣内容 必須日にち 枠をクリック・タップし、カレンダーから日にちを選択してください。 必須通訳開始時間 から 枠をクリック・タップし、時間を選択してください。 通訳終了時間 頃まで 枠をクリック・タップし、時間を選択してください。 こちらは終了時間です。終了時間が未定の時は、何も入力しないでください。 誤って入力した場合はクリアを押してください。 必須場所 名称・通称 住所・所在地 必須待ち合わせ場所 ※要約筆記者は開始時間の10分前に待ち合わせ場所に行きます。 時間を早くしたい場合は備考欄にご記入ください。 必須実施形態 要約筆記の方法を選択してください。（複数可） OHC 手書きノートテイク PC PCノートテイク 必須内容 いずれか一つ、内容を選択してください。 診察 診療科を選択してください 1.内科 2.整形外科 3.眼科 4.皮膚科 5.耳鼻咽喉科 6.歯科・口腔外科 7.脳神経科 8.精神科・心療内科 9.泌尿器科 10.産婦人科 11.循環器科 12.呼吸器科 13.消化器科 14.その他 検査 検査名を選択してください 1.CT 2.MRI 3.採血・採尿 4.胃・内視鏡 5.大腸・内視鏡 6.レントゲン（X線） 7.超音波（エコー） 8.心電図 9.カテーテル 10.婦人科系 11.人間ドック 12.健康診断・特定健康診査 13.その他 手続き・相談 授業参観・懇談会 介護保険関係 選択してください 1.ケアマネ訪問 2.訪問介護（ヘルパー） 3.訪問看護 4.訪問診療 5.訪問リハビリ 6.訪問入浴 7.施設見学 8.ケースカンファレンス 9.その他 その他 ※詳しい内容は備考欄にご記入ください。 必要資料 ファイルが未選択です 選択ファイルをクリア ファイルサイズ上限：10メガバイト ※資料が複数ある場合はZIP等で圧縮して1つにまとめるか、別途メール添付でお送りください。 備考欄 その他、必要事項がありましたらご記入ください。 待ち合わせ時間の希望、複数科の受診なども以下にご記入ください。 ※個人情報は厳重に管理し、目的以外には使用しません。
フォームに入力して内容確認ボタンを押してください。※前回(過去6ヶ月以内)の入力内容が自動で表示されます。 内容を確認して送信ボタンを押してください。 申込者 登録番号 4桁の数字を半角で入力してください。 必須氏名 例：井田舞子 必須生年月日 ---- 年 -- 月 -- 日 メールアドレス 例：ida-maiko8803@abc.ne.jpご自身のメールアドレスを入力した方には申込受付の自動返信メールが届きます。 入力がない場合は情報文化センターが申込内容を確認し、後日お返事します。 FAX番号 例：044XXXXXXX※ハイフン（-）なしで入力してください。 電話番号 例：044XXXXXXX※ハイフン（-）なしで入力してください。 派遣内容 必須日にち 枠をクリック・タップし、カレンダーから日にちを選択してください。 必須通訳開始時間 から 枠をクリック・タップし、時間を選択してください。 通訳終了時間 頃まで 枠をクリック・タップし、時間を選択してください。 こちらは終了時間です。終了時間が未定の時は、何も入力しないでください。 誤って入力した場合はクリアを押してください。 必須場所 名称・通称 住所・所在地 必須待ち合わせ場所 ※要約筆記者は開始時間の10分前に待ち合わせ場所に行きます。 時間を早くしたい場合は備考欄にご記入ください。 必須実施形態 要約筆記の方法を選択してください。（複数可） OHC 手書きノートテイク PC PCノートテイク 必須内容 いずれか一つ、内容を選択してください。 診察 診療科を選択してください 1.内科 2.整形外科 3.眼科 4.皮膚科 5.耳鼻咽喉科 6.歯科・口腔外科 7.脳神経科 8.精神科・心療内科 9.泌尿器科 10.産婦人科 11.循環器科 12.呼吸器科 13.消化器科 14.その他 検査 検査名を選択してください 1.CT 2.MRI 3.採血・採尿 4.胃・内視鏡 5.大腸・内視鏡 6.レントゲン（X線） 7.超音波（エコー） 8.心電図 9.カテーテル 10.婦人科系 11.人間ドック 12.健康診断・特定健康診査 13.その他 手続き・相談 授業参観・懇談会 介護保険関係 選択してください 1.ケアマネ訪問 2.訪問介護（ヘルパー） 3.訪問看護 4.訪問診療 5.訪問リハビリ 6.訪問入浴 7.施設見学 8.ケースカンファレンス 9.その他 その他 ※詳しい内容は備考欄にご記入ください。 必要資料 ファイルが未選択です 選択ファイルをクリア ファイルサイズ上限：10メガバイト ※資料が複数ある場合はZIP等で圧縮して1つにまとめるか、別途メール添付でお送りください。 備考欄 その他、必要事項がありましたらご記入ください。 待ち合わせ時間の希望、複数科の受診なども以下にご記入ください。 ※個人情報は厳重に管理し、目的以外には使用しません。