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派遣 手話通訳者・要約筆記者 相談 ろうあ者・難聴者 貸出 ビデオ・情報機器 施設利用 部屋・設備

要約【個人】

フォームに入力して内容確認ボタンを押してください。
※前回(過去6ヶ月以内)の入力内容が自動で表示されます。

申込者

登録番号

4桁の数字を半角で入力してください。
必須氏名

例:井田舞子
必須生年月日
メールアドレス

例:ida-maiko8803@abc.ne.jp
ご自身のメールアドレスを入力した方には申込受付の自動返信メールが届きます。
入力がない場合は情報文化センターが申込内容を確認し、後日お返事します。
FAX番号

例:044XXXXXXX
※ハイフン(-)なしで入力してください。
 
電話番号

例:044XXXXXXX
※ハイフン(-)なしで入力してください。
 

派遣内容

必須日にち

枠をクリック・タップし、カレンダーから日にちを選択してください。
必須通訳開始時間

から
枠をクリック・タップし、時間を選択してください。

通訳終了時間

頃まで
枠をクリック・タップし、時間を選択してください。
こちらは終了時間です。終了時間が未定の時は、何も入力しないでください。
誤って入力した場合はクリアを押してください。

必須場所
名称・通称
住所・所在地
必須待ち合わせ場所

※要約筆記者は開始時間の10分前に待ち合わせ場所に行きます。
時間を早くしたい場合は備考欄にご記入ください。
必須実施形態
要約筆記の方法を選択してください。(複数可)


必須内容
いずれか一つ、内容を選択してください。



必要資料
ファイルが未選択です
選択ファイルをクリア
ファイルサイズ上限:10メガバイト
※資料が複数ある場合はZIP等で圧縮して1つにまとめるか、別途メール添付でお送りください。
備考欄
その他、必要事項がありましたらご記入ください。
待ち合わせ時間の希望、複数科の受診なども以下にご記入ください。
 

※個人情報は厳重に管理し、目的以外には使用しません。